Ernia dello sportivo, dolore inguinale, PIPS (PUBIC INGUINAL PAIN SYNDROME)

Ernia dello sportivo, punta d'ernia o pubalgia?
Sono in realtà tutti sinonimi della stessa patologia. Per questo motivo preferiamo indicarla con il termine PIPS – Sindrome dolorosa pubico-inguinale.

Statistiche di diffusione
L'ernia dello sportivo o PIPS è molto frequente, soprattutto oggi che le persone conducono mediamente una vita più dinamica rispetto al passato e praticano più attività fisica anche non agonistica.

Abbiamo assistito anche a un aumento incredibile di casi nel periodo di pandemia: le persone costrette in casa hanno iniziato a fare la cyclette o gli addominali, senza avere mai fatto tali attività in vita loro. Si ha così una sollecitazione importante di muscoli non allenati e non allungati in maniera corretta poiché spesso le fasi di riscaldamento e stretching vengono saltate. Queste continue contrazioni dei muscoli senza allungamento generano la problematica.
Volendo dare dei numeri, su 10 visite effettuate per problemi inguinali, 3 risultano essere legate all'ernia dello sportivo.

Le cause della patologia sono da ricercarsi in un problema tendineo: il paziente ha una ipertensione, una rigidità dei tendini di inserzione del muscolo retto sul ramo orizzonte soprapubico o sull'adduttore del ramo orizzontale sottopubico. Le motivazioni per cui si ha questa problematica sono soprattutto legate alla rigidità di questi pazienti. I muscoli di questi pazienti non sono elastici e ciò accade:

• Negli sportivi perché l'allenamento intenso provoca una continua contrazione dei muscoli retti e degli adduttori, che non vengono allungati né in fase pre-agonistica o pre-sportiva né dopo. Questo porta a una tensione maggiore sul pube e alla manifestazione del dolore.
• Nei non-sportivi per eccessiva sedentarietà che ha portato il muscolo a non essere ben sviluppato e allungato (molti pazienti non riescono a toccarsi la punta dei piedi tenendo le gambe dritte, o sollevare lateralmente la coscia fino in alto e poi riportarla lentamente in basso).

Nel corso degli anni e con l'aumentare dell'esperienza, intervenendo sulla tensione dei tendini (vedi paragrafo "Terapia per ernia dello sportivo") abbiamo inoltre osservato la presenza di una speciale lamella fibrotica posizionata dietro all'inserzione del muscolo retto. Il muscolo retto sviluppa nella parete posteriori sviluppa un'area fibrosa e tenace che impedisce al muscolo di distendersi correttamente.
Questa particolare conformazione è ancora in fase di studio, ma rappresenterebbe una vera e propria causa anatomica per l'ernia dello sportivo.

Forme lievi o stadi iniziali
All'inizio i pazienti lamentano dolore nella zona inguinale quando fanno qualche scatto o qualche sforzo. Il dolore compare il più delle volte durante l'attività fisica o al termine e si affievolisce con il successivo riposo.

Forme più gravi
Se non trattata correttamente, l'ernia dello sportivo può diventare invalidante, con pazienti che non riescono a stare seduti o presentano zoppia nella deambulazione e dolore intenso.

Se l'ernia dello sportivo viene erroneamente interpretata come una semplice ernia inguinale e operata come tale, può succedere che la sintomatologia iniziale non sparisca o addirittura peggiori.

E' una diagnosi specialistica perché la semplice visita della regione inguinale effettuata da un chirurgo generico non riesce a evidenziare la problematica.
Ecco perché quando nel mio studio arriva un paziente la cui ecografia non evidenzia un sacco erniario e non è presente una tumefazione palpabile, procediamo con una serie di test differenti.

L'esame clinico è basato su una serie di manovre con le quali si evidenziano i punti dolorosi e quasi sempre una certa limitazione funzionale.
A questo punto una ecografia dinamica o una tac dinamica sono richieste per confermare

• l'assenza di reali ernie
• la presenza della problematica tendinea dell'inserzione del muscolo retto o dell'adduttore.

La prevenzione esiste ed è sostanzialmente una prevenzione di queste rigidità muscolari tramite lo stretching. E' indispensabile eseguire un corretto stretching prima e dopo un allenamento o anche semplicemente la mattina prima di uscire di casa. In questa maniera i muscoli sono già un po' allungati nel momento in cui vengono sollecitati con l'esercizio o con le normali attività quotidiane e hanno quindi una tolleranza maggiore alla contrazione.

I muscoli interessati dallo stretching devono essere

• Muscoli retti addominali
• Muscoli retti femorali
• Muscoli ileopsoas
• Muscoli adduttori

In presenza di una problematica come l'ernia dello sportivo, il paziente non ha una indicazione chirurgica come primo approccio

Una storia molto comune a questi pazienti vede di fatto una diagnosi errata e l'esecuzione di un intervento errato come conseguenza. Dopo una attività fisica più o meno impegnativa, la persona avverte un dolore nella zona dell'inguine. Ne parla col medico curante che gli prescrive un esame ecografico all'addome. Se l'ecografista è esperto, nel corso dell'esame chiede la paziente di tossire o di spingere e rileva una protuberanza di pochi millimetri fino a 1-1,5 cm che viene indicata nel referto come "punta d'ernia inguinale". Con questa diagnosi il paziente si reca dal chirurgo generale che interviene sulla parete trattandola come ernia inguinale.

Questo trattamento, di fatto, è inutile perché quella situazione non è di pertinenza chirurgica al momento e quindi l'intervento non risolve il suo problema perché non è la causa della sintomatologia, ed anzi può aggravarla.
Inoltre, il rischio di sviluppare una complicanza post operatoria come la nevralgia cronica in questi casi è molto elevato.

Per coloro che soffrono di ernia dello sportivo proponiamo un percorso differente:

1° step – Fisiokinesiterapia
Il fisiochinesiterapista segue il paziente facendogli fare tutto lo stretching di cui ha bisogno. Interviene allungando i loro muscoli, andando così a ricreare quella elasticità dei tendini la cui mancanza è causa del dolore avvertito.
Nel 60% dei casi otteniamo risultati eccellenti mediante un corretto percorso di fisiokinesiterapia e non è necessario procedere oltre.

2° step –Intervento chirurgico
Nel 40% dei casi la fisiokinesiterapia non risulta sufficiente, ed è necessario quindi procedere con un intervento chirurgico.
L'intervento è in anestesia locale e con una mini-incisione e prevede

1. l'allungamento dei tendini dell'inserzione del muscolo retto e degli adduttori (tenotomia parziale calibrata) basandosi su esercizi intraoperatori.
2. il release dell'eventuale lamella fibrotica se presente
3. la riparazione/rinforzo della debolezza della parete in corrispondenza del canale inguinale con una protesi ultraleggera senza suture